AANMELDINGSFORMULIER IKISIK

Datum & Naam workshop

Naam                            :

Adres                            :

Postcode/Woonplaats :

Geboorte datum           :

Geboorte plaats           :

Jongen/ meisje (doorhalen wat niet van toepassing is)

Telefoonnummer         :

e-mail adres                :

Al eerder deelgenomen aan een Ikisik 5 daagse?  
Ja/NeeZo ja, wanneer?                 
Hoe heb je van de Ikisik gehoord?

Bij deelname aan de Ikisik is een WA verzekering verplicht.

Bent u als gezin WA zekerd?   Ja/Nee
Ik  heb de algemene voorwaarden gelezen.  Ja/Nee
Deze gegevens zijn naar waarheid ingevuld. Ja/Nee

Datum:                                          Handtekening opvoeders/ouders:

Dit formulier opsturen naar: Stichting Ikisik, Couwenhoven 62-05,3703 HM  Zeist. Of mailen naar: Dit e-mail adres is beschermd tegen spambots. U heeft Javascript nodig om het te kunnen zien.